Imprimer cette page - retour a la page precedente

Vous êtes une structure collective (école ou autre)

[form action=envoi_email.php method=post name=formulaire /]


Votre Nom
[input type=text name=nom_du_contact size=50 /]


Le Nom de votre Structure
[input type=text name=nom_structure_du_contact size=50 /]


Votre email
[input type=text name=email size=40 /]


Votre demande
[select name=demande/]
[option value=classe_de_decouverte/] Classe de découverte[/option/]
[option value=Sejour_a_la_ferme/] Séjour à la ferme[/option/]
[option value=Journee_a_la_ferme/] Journée à la ferme[/option/]
[option value=Location_du_gite_pour_un_Week_end/] Location du gîte pour un week-end[/option/]
[/select/]




 


Pour les prestations à la ferme : 
L'âge des enfants
[select name=age/]
[option value=moinsde5/] Moins de 5 ans[/option/]
[option value=entre5et10/] Entre 5 et 10 ans [/option/]
[option value=plus10/] Plus de 10 ans[/option/]
[/select/]


Etes vous déjà venu ?
[input type=radio name='deja venu' value='oui'/] OUI
[input type=radio name='deja venu' value='non'/] NON


Vos Coordonnées
[textarea name=adresse rows=10 cols=40 /][/textarea /]
Votre Message
[textarea name=message rows=10 cols=40 /][/textarea /]
[input type=checkbox name=brochure value='plaquette'/] Souhaitez vous recevoir notre brochure ?


[input type=submit value=Envoyer name=submit /]
[input type=hidden name=destinataire value='ass-ecole-buissonniere@wanadoo.fr' /]
[input type=hidden name=sujet value='Contact structure'/]
[input type=hidden name=expediteur value='siteGinkgo@free.fr' /]
[/form /]